Som alltid kan det vara roligt att börja med att titta på ordets etymologi: dia- innebär isär, två, genom, särskilja och -gnos kommer från gignoskein vilket så klart är kopplat till att veta, kunskap (tänk på a(-)gnostiker, som ett exempel). Så diagnos som ord kan ha betydelser såsom att särskilja, separera, utmärka och att denna särskiljning sker genom att man besitter och använder sig av en viss kunskap. Mycket mer än detta kan dock inte ordets etymologiska betydelse säga oss utan vi måste gå vidare i att analysera dess innebörd och funktion.
Oftast, i min erfarenhet, så brukar det uppstå i alla fall en fråga kring diagnoser: "Finns x?", där x är en eller annan diagnos (e.g., "Finns autism?). Många som reflekterar kring diagnoser och syndrom (däribland Rachel Cooper som skrivit en artikel i ovannämnda temanummer) brukar börja med att ta hjälp från den brittiska filosofen J. L. Austin så det tänker jag fortsätta med för jag tycker han har en bra poäng. Austin manar oss nämligen att inte nöja oss med att säga "Finns x?" utan menar att vi måste kvalificera detta uttalande med tillägget "Finns x i formen y?" - med andra ord måste vi specificera på vilket sätt x ska finnas för att räknas som existerande, som 'äkta':
På detta sätt måste man omformulera frågan "Finns autism?" till "Finns autism i formen av en avgränsad, homogen neurologisk störning?" för att kunna kontrastera det med andra sätt att förstå fenomenet (Sami Timimi skulle säga nej, om man ska visa på ett motexempel). Det finns således ingen större poäng i att ställa abstrakta frågor i "Finns x?"-formen om man vill kunna analysera diagnosen som koncept på ett adekvat sätt. Dock tror jag att det finns en outtalad förståelse när man säger "Finns x?", nämligen "Finns x i en universell ontologisk mening?". Med detta tillägg menar jag att man undrar om det är så att x existerar i alla samhällen, i alla tider, med en egen etiologi och egna symtom? På fackspråk kan man säga att man undrar om x är en naturlig kategori.
"... a definite sense attaches to the assertion that something is real, a real such-and-such, only in the light of a specific way in which it might be, or might have been, not real." (Från Austins Sense and Sensibilia, taget ur Coopers artikel [fotnot 1].)
I vårt vardagstal skulle jag nog våga påstå att de flesta anser att om någonting inte är en del av en naturlig kategori så finns det inte "egentligen": att det då saknar en reell ontologisk status. Som hjälp för att bättre förstå detta kniviga ämne så tänkte jag att vi kan använda oss av Coopers artikel, då hon inriktar sig på frågan om man bör ge kulturbundna syndrom samma ontologiska status som universella syndrom. Först och främst menar hon att man bör försöka utröna om syndromet är ett genuint fenomen eller bara myt. För att illustrera så pekar hon på "Windigo psychosis", ett kulturbundet syndrom som man påstår drabbar medlemmar av den nordamerikanska Algonkian-stammen och där de får ett tvångsmässigt begär för människokött. Fastän psykosen är en del av deras sägner och myter så verkar det inte finnas ett enda förstahandsvittne till detta fenomen. Cooper citerar en antropolog som drar slutsatsen att
"... the windigo phenomenon is more of an example of mass suggestibility amongst
anthropologists than among Northern Algonkians."
Så rent falsarium måste uteslutas i första hand.
Det andra steget är att fundera på om det faktiskt inträffade fenomenet är en störning eller inte. Cooper ger ett par förslag på fenomen som ligger i 'störningens gränsland': beteendet är under medveten kontroll (ställa till med upplopp, som ett exempel); obehagliga men normala psykologiska och biologiska tillstånd (menstruation, välbefogad ledsenhet); ovanliga men värdefulla tillstånd (t.ex kunna springa väldigt snabbt). Om man väl har hittat en störning i en specifik kultur kan ett antal problematiska fall föreligga. Kan det vara så att man har patologiserat (och ofta medikaliserat) en icke-störning, vilket kan gynna både den som får diagnosen, i form av sekundärvinster, och den som sätter den, genom utökat inflytande? Den här sortens invändningar är den man oftast ser i kritiska analyser av diagnoser (fotnot 2). Kan det vara så att det som i en kultur upplevs som plågsamt, jobbigt och onormalt bara är en del av den variation som människan uppvisar och att det blir farligt först i ett visst sammanhang? Är dyslexi en störning i en icke-litterär kultur? Och om vi ska värdera tillstånd som vissa kulturer tycker är skadliga och andra inte så landar vi i en ännu större fråga: enligt vilka normer utvärderar man vad som skall anses som ett gott liv? Att avgöra vilka tillstånd som är patologiska hos en individ är, enligt Cooper, med andra ord ingen lätt fråga.
Och nu återvänder vi till vad jag nämnde ovan, nämligen klassificeringen av fenomen. Precis som jag gjorde så nämner hon att man oftast ser naturliga kategorier som de primära när det kommer till att vara äkta (fast hon har en snitsig referens till det påståendet). Men så fortsätter hon:
Coopers slutsats blir att kulturbundna syndrom i vissa fall faktiskt är icke-universella men likaväl äkta:
Hon avslutar sin artikel med en viktig påminnelse om att vi inte ska begå 'psykiatrisk imperialism' (fotnot 3):
"It is beyond the scope of this paper to assess the claim that kinds that are defined in an essentially historical manner are somehow of a lesser status than those that can be defined in terms of intrinsic properties. It is sufficient for my purposes to note that sciences such as biology and geology do usefully recognise categories of entity that can only be found in certain locations or in certain periods. In order to avoid debates about the character of ‘‘natural kinds’’, let’s call the kinds that are recognised by established sciences— which will include physics, chemistry, biology and geology—‘‘useful scientific kinds’’. Here, I ask whether culture-bound syndromes might be useful scientific kinds in the same way as are biological species or types of rock. In this comparison, the fact that culture-bound syndromes can only occur in certain locations does not in itself rule them out as useful scientific kinds."
Här förskjuter hon definitionen från att handla om naturligt förekommande kategorier till att handla om användbara vetenskapliga kategorier. Genom en sådan transformation öppnar hon även upp för nya sätt att hantera skillnader i klassifikation. Redskapet som Cooper använder sig av är en teori med det härliga namnet Promiskuös Realism (Promiscuous Realism). Tänk er att vi har ett antal individuella element från en särskild domän (t.ex psykiatriska diagnoser). Fördela sedan dessa element på en multidimensionell graf där dimensionerna motsvarar olika kvaliteter (exempelvis symtom och neurologisk lokalisering; se Figure 1 som jag tagit från hennes artikel). I denna graf så kommer två element med likadana egenskaper hamna på samma punkt medan två element med olika egenskaper att hamna långt ifrån varandra. På detta sätt kommer man få olika grupper som består av liknande element.
Det finurliga med denna metod är att man kan få olika grupperingar beroende på vilken 'upplösning' man väljer att använda sig av och vilka dimensioner man vill analysera samtidigt som de element och grupperingar man beskriver är en del av världens faktiska struktur. Därför är metoden både promiskuös, för att man själv kan välja vilka kluster man vill titta på, men även realistisk, för den representerar en objektiv fördelning av element och grupper. Således kan man både välja att dela upp i kulturella variationer av en och samma universell störning eller att se varje kulturell störning som en egen entitet:
"There is nothing suspicious about a classification system that takes such a line. Biological classifications commonly work in this way: the orang-utans that live in Borneo are a different race from those that live in Sumatra. Sometimes this is important, and scientists can fairly say that the two races are importantly distinct. In other cases, the similarities may be more important than the differences, and in these situations a scientist can fairly conclude that the two races of orang-utan are merely variants of a more universal type."
Så snitsigt man kan få det! Slutsatsen är alltså att kulturbundna syndrom kan mycket väl vara lika 'äkta' som universella. Men det här innebär inte att man kan göra hur man vill
"According to a [...] promiscuous realist representation, there are many possible legitimate classifications. We can generate different classifications by focusing on different dimensions in the multidimensional property space, or by considering different levels of resolution. However, it is not the case that ‘‘anything goes’’. Only cases that are genuinely similar in some respect can justifiably be grouped together. "
Det finns alltså begränsningar i hur man kan välja att gruppera element.
Men, invänder den biologiskt inriktade kritikern, är det inte så att biologin har företräde? Att det endast handlar om 'riktiga' grupper om olika element som grupperas tillsammans görs detta på basis av biologi istället för kultur? Cooper bemöter sådana påståenden med en liknelse hämtad från geologin:
"I want to consider the different sorts of igneous rocks that are recognised by geologists. These rocks are all formed from variations of the same basic stuff: magma. However, their characteristics vary depending on the conditions under which they were formed. For example, slow-cooling rocks have large crystals and fast-cooling rocks have small crystals. The rocks are classified according to their chemical composition and their history (both of which can vary in complex and continuous ways)."
Låt oss nu ersätta stenarna med ångeststörningar. Om olika ångestproblem formas till enskilda grupper genom den kulturella kontexten så fråntar inte detta ångestgruppen dess status som en användbar vetenskaplig kategori:
"Kinds that only occur in specific historical contexts—such as kinds of rock, and culturally formed types of mental disorder—can usefully be considered scientific kinds, I suggest, because they can support explanations and inductive inferences and feature in law-like generalisations."
Genom att vi grupperar utifrån likheter kan vi även använda dessa kategorier till relevant forskning fastän de mekanismer som för de samman är historiska (vilket gäller både för stenar som för ångestsyndrom):
"Still, though cases may occur for a limited time or in limited places, within those constraints the kinds are as scientifically useful as those that occur universally."
Coopers slutsats blir att kulturbundna syndrom i vissa fall faktiskt är icke-universella men likaväl äkta:
"Although there are circumstances in which we might be particularly suspicious of disorders that are reported only in certain cultures, some culture-bound syndromes will be real disorders in all three senses considered here. That is, real disorders in that they are genuine phenomena, they really are disorders as opposed to non-disorder conditions, and they can fairly be considered distinct disorders as opposed to merely being variants of universally occurring disorders. Hence the frequent assumption that real disorders will necessarily occur universally, and that those that occur only in certain environments are suspicious is not generally justified."
Hon avslutar sin artikel med en viktig påminnelse om att vi inte ska begå 'psykiatrisk imperialism' (fotnot 3):
" ... the assumption that in so far as a disorder is real it will occur everywhere has motivated philanthropic mental health interventions in developing countries. Western mental health professionals, who are convinced that disorders such as eating disorders, PTSD and depression are real have noticed the absence of services in other cultures and have assumed that this means that suffering populations are being neglected. This has led them to set up Western-style mental health services across the globe. Once one appreciates that real disorders may not occur everywhere, the assumption that such services can usefully be exported from one cultural setting to another is undermined. Of course, sometimes non-Western populations will suffer from the conditions that afflict Westerners and in such circumstances setting up services will be helpful, but such needs should be established, rather than assumed."
På detta sätt har vi fått ett sätt tänka kring syndrom och diagnoser som inte utesluter kulturellt bundna fenomen på basis av att dessa skulle vara mindre 'äkta' än universella dito, utan att för den skulle hamna i radikala konstruktionistiska perspektiv. Detta genom att utforska andra teoretiska och metodologiska alternativ än de vi vanligtvis möter i psykologiska och psykiatriska böcker och artiklar! Förhoppningsvis kan dessa alternativa ramverk även öppna upp nya vägar för psykologin i framtiden när det gäller diagnostisering, behandling med mera.
Men, som vanligt, så bör inget få stå helt oemotsagt. Då detta stycket redan är ganska långt tänkte jag bara avsluta med att invända kort mot hänvisningarna till den realistiska delen i Promiskuös Realism. Tanken är god, men genomförandet desto sämre. Om vi går tillbaka till ett av de citat som jag använt mig av så kan vi se att Cooper menar att man endast kan rättfärdiga att gruppera samman de element som faktiskt hör samman ("Only cases that are genuinely similar in some respect can justifiably be grouped together."). Det lilla ordet genuinely är boven i dramat. Vad innebär det att element är genuint lika?
Samma grundantagande finner vi återigen en liten bit ner i artikeln:
"... when we seek to classify by underlying causes, our causal claims must be roughly correct, at least to the extent that cases that are claimed to have similar causes really do have similar causes."
Vad är roughly correct? Korrekt i enlighet med vad?
Antagligen kopplar hon samman genuint samt korrekt med tanken att det finns en objektiv verklighet och att våra representationer skall korrespondera med denna. Men hur skall vi veta att vår kunskap faktiskt korresponderar? Och enligt vilka normer kommer en sådan korrespondans ske? Att ge upp en kunskapsteori baserad på korrespondens må kännas ologiskt och rent ut sagt fel, men analytiskt sätt tror jag det är den mest produktiva vägen:
"With the false hope of a firm foundation gone, with the world displaced by worlds that are but versions, with substance dissolved into function, and with the given acknowledged as taken, we face the questions how worlds are made, tested and know." (fotnot 4)
Exakt hur dessa världar skapas, hur man kan testa dem och på vilka sätt vi kan få kunskap om dem tror jag är ett väldigt fruktbart analytiskt område, men för tillfället lämnar jag den uppgiften till framtiden.
Det blev ett långt inlägg och ett som tagit sig en bra bit bortom den plats där jag började, men nyttan av att införa tvärdisciplinära perspektiv när det kommer till psykologi tror jag inte kan överskattas nog.
1. Cooper, R.(2010) Are culture-bound syndromes as real as universally-occurring disorders? Studies in History and Philosophy of Science Part C: Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences, 41(4), 325-332.
2. Exempel på dessa är Horwitz & Wakefield - The Loss of Sadness; Timimi - Naughty Boys: Anti-Social Behaviour, ADHD And The Role Of Culture.
4. Nelson Goodman - Ways of Worldmaking, s. 7.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar