Boktips: Pharmaceutical Reason - Knowledge and Value in Global Psychiatry av Andrew Lakoff

Det var ett tag sedan jag sist gjorde en summering av en bok, mycket på grund av tidsbrist, men nu har jag tänkt att jag skall försöka bli lite mer flitig med dem så idag har jag tänkt att ta mig an en bok som förvisso är 7 år gammal men som fortfarande står sig: Pharmaceutical Reason - Knowledge and Value in Global Psychiatry av Andrew Lakoff. Som bokens titel säger är det en analys av den samtida globala psykiatrin, och då särskilt den farmaceutiska aspekten, och på så sätt är den inte unik (se t.ex Healy eller  och Whitaker). Det som däremot gör den så läsvärd är Lakoffs tillvägagångssätt. Pharmaceutical reason är egentligen en antropologisk studie gjord i Argentina, byggd på de iaktagelser, intervjuer och analyser som Lakoff gör av Argentinas psykiatriska vård. Det finns flera anledningar till att Lakoff har valt Argentina av alla länder: en är att det finns en levande och stark - om än i dagsläget något försvagad jämfört med föregående decennier - psykoanalytisk tradition som är influerad av den franske psykoanalytikern Jacques Lacans lingvistiskt baserade tolkning av Sigmund Freud; en annan är att man precis har börjat dra igång privat finansierade forskningprojekt som går ut på att kartlägga och studera den (potentiellt) genetiska basen till diverse psykiatriska åkommor; en tredje är att Argentina historiskt sett varit sliten mellan ett europeiskt kulturarv och en nordamerikansk påverkan som ibland står i motsats till varandra. Genom att förlägga sin studie i detta gränsland mellan psykoanalys och biomedicinsk psykiatri - som samtidigt också är en strid mellan Argentinas självförståelse - kan Lakoff visa på hur olika epistemologiska ordningar konkurrerar mot varandra och får följder för politik, medicin, historia och etik.

Redan i inledningen av boken ger Lakoff ett exempel som illustrerar de tankegånger som resonerar boken igenom. Han beskriver en psykiatriklinik på det lokala sjukhuset i Buenos Aires som har gått med i ett projekt startat av ett franskt biomedicinskt företag som syftar till att hitta gener som går att koppla till utvecklandet av bipolärt syndrom och som de sedan kan patentera som en del i att skapa botemedel. Som tack för att kliniken tar blodprover och skickar till Frankrike får sjukhuset pengar till att utveckla sina vårdavdelningar. Men ett problem föreligger: först måste de veta vilka som har bipolärt syndrom. En av psykiaterna arbetar med att screena patienter för sjukdomen och den dagen har han en kvinnlig patient framför sig. Hon säger att hon är psykoanalytiker och fick höra om studien genom en av sina patienter. Hon kände igen sig i beskrivningen av bipolaritet och bestämde sig för att mest komma för nyfikenhetens skull; anonymt så klart, för det hade varit dåligt för hennes professionella rykte om det blev känt att hon ville kartlägga sitt genetiska arv. Ganska snabbt blir det tydligt att kvinnan kommer med föreställningen att det redan finns ett genetiskt test som visar på om hon är bipolär eller inte, något psykiatern nekar till. Han svarar att man hoppas kunna hitta sådana gener genom projektet, men kvinnan börjar protestera: "hur kan ni veta en persons diagnos om ni inte behandlat denne? Inom psykoanalysen är det först i överföringen mellan patient och terapeut som patientens psykiska struktur kan blottläggas". Psykiatern försöker förklara att det finns vissa tecken som tyder på diagnosen och ber kvinnan berätta varför hon kände igen sig i beskrivningen av syndromet. Hon svarar honom genom att rada upp ett antal (insomni, kokainmissbruk med mera), men följer snabbt upp med att säga att hennes egen analyst sagt att hon har en tvångsneuros, "men å andra sidan har den psykoanalytiska praktiken sina gränser; kan det vara något fysiskt?". De debatterar fram och tillbaka, tills psykiatern säger att han inte kan säga vad exakt hon har och att hennes blod därför inte kommer ingå i studien.

Vad detta exempel visar på är hur psykiatriska diagnoser är rörliga begrepp som interagerar med experters försök att stabilisera dem, med individers egna intentioner och mål gällande hur de förstår sig själva och deras liv, med ekonomiska och sociala faktorer, med mera. Denna rörlighet visade sig i jakten på "bipolära gener" i Argentina som blev svårare än vad man kanske kunnat tro, för det fanns väldigt få diagnostiserade bipolära. Det är inte frågan om att de undgått kartläggning utan att bipolärt syndrom inte setts som ett valid begrepp inom den argentiska psykiatrin; det fanns med andra ord ingen 'psykiatrisk nisch' (för mer om hur termen 'ekologisk nisch' kan användas epistemologiskt, se Hacking) för bipolaritet. Detta visar också på att antagandet att kunskap är universell måste revideras, istället är det en fråga om att på olika sätt förlänga, utöka och sprida ett visst sätt att tänka och agera som dessutom förändras när det införs i nya sammanhang. Att hitta bipolära patienter i Argentina blir alltså en fråga om att etablera sådana strukturer, såväl konceptuella som institutionella, som gör det möjligt för bipolärt syndrom att överleva som en tankemässig och konkret praktik. Men när man göra detta kommer man oundvikligen att hamna i konflikt med andra sätt att tänka om och agera mot människan. Det är dessa konflikter, allianser och transformationer som Lakoff använder sig av för att lättare kunna urskilja den rationalitet som den biomedicinska psykiatrin inkorporerar och som Lakoff således kallar "pharmaceutical reason". Om detta begrepp skriver han:

The goal of linking drug directly to diagnosis draws together a variety of projects among professionals, researchers and administrators to craft new techniques of representation and intervention. These projects range from diagnostic standardization and the generation of clinical protocols to drug development and molecular genetics. This constellation of heterogenous elements is joined together by a strategic I call "pharmaceutical reason". The term [...] refers to the underlying rationale of drug intervention in the new biomedical psychiatry: that targeted drug treatment will restore the subject to a normal condition of cognition, affect, or volition. [s. 7] 

Vad han påpekar är att det finns inte en rak linje från medicinanvändning till den farmeceutiska rationaliteten. Medicin användes i den argentiska, psykoanalytiskt inspirerade, vården från 1950-talet och framåt utan att vården för den skull baserade sig på denna form av tänkande. De effekter och den funktion som tillskrivs medicin är ett resultat av interaktionen mellan kemiska substanser, psykiatrisk expertis och hälsoadministration; medicin har med andra ord ingen essens, ingen nödvändig betydelse. Som exempel tar han att medicinen under 1960-talet endast sågs som ett sätt att få patienten att fungera tillräckligt bra för att tillgodogöra sig psykoanalys. Den syftade då inte till att återställa patienten till normalfunktion (det kanske bör tydliggöras att det inte ens ansågs vara möjligt för medicinen att göra detta!), till skillnad från hur vi tänker idag. Det underliggande resonemang som Lakoff för fram gällande såväl medicinanvändning som psykiatrisk vård är att de inte nödvändigtvis måste se ut, förstås eller fungera på ett specifikt vis. Deras form och innehåll bestäms just av interaktionen av en mängd faktorer som skapar en heterogen, lokal och tillfällig stabilisering. Som exempel skulle man kunna jämföra med hur medicin används och förstås inom den svenska psykiatrin, som jag är säker på ser ganska annorlunda ut just på grund av det olikartade sammanhang som svensk vård fungerar i (en studie som definitivt borde göras).

I bokens kapitel beskriver Lakoff olika aspekter av mötet mellan en biomedicinsk psykiatri, med täta kopplingar till privata aktörer i form av läkemedelsföretag, och den argentiska psykoanalysen, som är sprungen ur ett historiskt sammanhang där den sågs som subversiv mot militärjuntan och ofta sammanföll med socialistiska rörelser, och hur det påverkar experterns yrkesutövande, patienters självidentitet och vårdens utförande. Vad som är viktigt att sägas är att Lakoff ser inte den marknadsdrivna psykiatrin som 'fienden' eller något absolut ont, och inte heller den socialt inriktade psykoanalysen som den nödvändigtvis goda makten, vilket skiljer honom från en del av författarna i denna genren. Det gör att hans analyser kan ta sig bort från att endast ondgöra sig över kapitalismens effekter och även inkludera dess produktiva aspekter: hur den bidrar till att omforma den psykiatriska praktiken; vilken han även gör när det kommer till att analysera hur konsitutionen av psykoanalytisk kunskap hängt samman med den argentiska socialismen. Han sitter dessutom med på neuropsykiatriska konferenser, på dragningar av patientfall med tillhörande diskussioner mellan biologiskt inriktade psykiater och lacanianska psykoanalytiker, han intervjuar klinikchefer, läkarstuderande, historiskt betydelsefulla personer i den argentiska psykiatrin, reklammakare och marknadsundersökare. Lakoffs arbete är djupt, nyanserat och oerhört informativt och det gör att boken lyckas röra sig smidigt mellan å ena sidan en ganska abstrakt analys av den biomedicinska psykiatrins rationalitet, å andra sidan enskilda individers upptagande, motstånd och transformationer av diskursiva regimer. Jag tror att det är i denna riktning som den framtida forskningen bör röra sig för det är endast genom att inkludera flera nivåer i ens analys som det är möjligt att få fram det betydelsefulla samspelet mellan teori och praktik, individ och gemenskap, nutid och historia. Detta är en bok jag verkligen kan rekommendera.