En genealogisk reflektion över ADHD (med hjälp)

I DN den 9/1 återfinns Nathan Shachars krönika och jag antar att jag inte är ensam om att ha läst den, då jag redan sett flera diskussioner om den på diverse internetsidor där man på ett antal sätt attackerat hans påståenden. Och det är faktiskt ganska lätt att hitta motargument. Som exempel så verkar indiska barn ha ADHD och alzheimers är inte så självklart som han tror. Och så kan man hålla på om man är intresserad, men återigen så är jag mer sugen på att ta en annan ingång, särskilt när det gäller ADHD som så omtalat och omskrivet av försvarare och kritiker. Den svenska sociologen Eva Kärfve, som är känd ytterst kritisk mot ADHD- och DAMP, menar att ADHD-diagnosen är ett sätt att patologisera de som har haft det svårt och att orubbligt placera människors problem i deras genuppsättning.
Detta är inget ovanligt argument i debatten och man får väl säga att Shachar placerar sig någonstans i den fåran med. Men jag tror att det är olyckligt att försöka placera ADHD med hjälp av en sådan enkelt kategorisering då det leder till att vi "tend toward a false dichotomy whereby we are forced to imagine the disorder as medical and “real” or socially constructed and “unreal”".  Edward Comstock, som skrivit artikeln jag tagit citatet från, har gjort en mycket mer intressant analys av ADHD-diagnosen än de som jag refererat till ovanför. Analysen visar på att det inte går att säga att det endast är tal om social kontroll eller att det är så enkelt som att det är en oproblematisk sanning. Som han säger:

This paper will argue that—reversing the received critical perspective—it is in fact only in the movement away from overt moral judgment, social/expert control, and most significantly, behavioral control in general, that we can begin to understand the recent proliferation of ADHD.

Och för att göra det så måste vi först ta itu med dess genealogi: med andra ord hur ADHD kom att formas till det koncept som vi har att göra med i dag.

Ursprunget till dagens ADHD anses allmänt ha sitt ursprung i en text vid namn "Defect of Moral Control" som är från 1902 och skriven av George Still. Stills influenser kom från en rad diverse håll och hade som mål att förstå länken mellan lagöverskridande beteenden, patologisk fysiologi, rasdegeneration och den 'naturligt kriminelle'. Han syftade till att undersöka de personer som benämndes som moraliska idioter (moral idiots). Dessa var människor som kontinuerligt bröt mot lag och bestämmelser utan att för den skulle uppvisa en bristande intelligens, de var alltså inte idioter i den klassiska betydelsen av låg intellektuell förmåga. Poängen var att man ville hindra att dessa människor skadade samhällskroppen. Så även fast man här började skapa en koppling mellan en viss sorts beteende och en moralisk och social bedömning  så var den begränsad till personer som de facto brutit mot lagen om och om igen. Utöver detta så menar Comstock att:

The intelligibility represented by these sciences mostly dissolved by the mid-century and the meanings given to ADHD behaviors and treatment techniques no longer always cohere to overt moral judgments and valuations. So while it’s true that we can see in these sciences that mapped psychological typology over pre-existing moral judgments, a clear case of top-down “expert control” through knowledge, I believe that we need to limit claims about overt social control to these early relations between knowledge and subjects in order to understand contemporary ADHD.

Att då urskiljningslöst överföra en sådan förståelse till dagens uppfattning kan inte ses som analytiskt fruktbart. Han menar att den kritiska tolkningen av ADHD-diagnostisering som endast social kontroll inte kan förklara hur så många kan acceptera att bli "controlled or “drugged” within broad trends of “over-diagnosis” except by simplifying (or denying) the role of the individual in subjectification through the worn out critical concepts “ideology” and “social control.”" Konsekvensen av dessa onyanserat kritiska argument är att "the ADHD individual ... is in a kind of bad relation to knowledge, is manipulated by or accepting of the ideology of powerful social agents or institutions" och då missar man att "individuals frequently ... establish their identity within an intelligibility of their self (and behaviors) that extends out of accepted knowledge and “truth.”
Med detta sagt så menar inte Comstock att det inte existerar tillfällen då diagnosen fyller en funktion där social kontroll är huvudintentionen, men problemet blir att "these critical categories fail in helping us to understand the complex positions these individuals (and their families) take in relation to the ADHD identity, and the meanings they—and society in general—give to their treatment."
Om vi vill försöka förstå hur själva ADHD-diagnosen blir ett sätt att skapa en begriplighet kring sig själv som en individ i ljuset av en vetenskaplig sanning så måste vi släppa dikotomin som man annars oftast har som hjälp i sin analys.

Relevant blir då att beröra hur olika sorters droger har förståtts i relation till ADHD-problematiken och de personer som ansetts ha ADHD, då det är oftast genom sådana 'teknologier' som relationen mellan person, kunskap och samhälle har förändrats.
Vid skiftet mellan 1800- och 1900-talet så sågs drogerna ha sin effekt genom att ta bort de oönskade beteendena:

In this early experimental research, there is clearly a negative relation between medication and behavior—medication was used to eradicate and control the deviant behavior of children.

Och desto mer:

It was the deviant behaviors themselves, rather than the child as “deep” psychological subject, that drugs targeted .

Så även fast man ansåg att drogerna påverkade själva beteendet så hade det ingen effekt på individens mest essentiella delar, såsom han eller hennes karaktär. Drogerna behandlade heller inte någon specifik anatomisk eller psykologisk störning: "the drug is meant to produce short-term effects of conforming behaviors, rather than to treat the underlying disorder".
Men på mitten av 1900-talet sker en förskjutning i den logik som man anser att drogerna följer, bland annat genom att man börjar använda sig av klorpromazin, och man börjar hävda att drogerna faktiskt kan bota mentala störningar - de blir mediciner. Detta är en omvälvande punkt i ADHDns genealogi då "stimulant treatment has a privileged place in knowledge and in practice in the subjectification of the ADHD individual". Införseln av en ny sorts 'droglogik' omformar hela det nätverk som formats kring ADHD-diagnosen och det uppstår en spänning mellan

the fact that the drugs are meant primarily to eradicate unwanted behavior, and ... the emerging possibility that drugs (alongside other treatment techniques) could help one lead a different kind of existence. We can see here the beginnings of a new relation between drugs and self that would become an important part of psychiatric practice in the late twentieth century. 

Vi kan även finna att ADHD-problematiken har börjat lösgöra sig från sina moraliska och sociala övertoner:

I need to point out again here that whatever our current ADHD subject is, it implies something more than social standards precisely because one can both have ADHD and meet what counts as social standards of behavior.

Och det har även skett en förskjutning i vad man placerar som själva kärnan i problemet, från "behaviors as a sign of an organic or metaphysical deficiency" till "behaviors as the problems themselves". Så det ramverk vi använder oss av för teori och behandling följer en helt annan systematik än den som användes i början av 1900-talet, med ny etiologi, nytt fokus, ny förståelse av behandling, och en ny uppfattning om 'ADHD-subjektet'.
Problemet med den ansats som bland annat Kärfve företräder är att man skapar en allt för stark kontinuitet mellan det konceptuella nätverk som fanns vid 1900-talets början och det som vi lever  under i samtiden. Det gör att man missar sådana fina, men viktiga, nyanser såsom att för den första gången så används droger inte för att ta bort omoraliska beteenden utan för att skapa nya sorters beteenden och identiteter.

Transformationen fortsätter in på 1970-talet. Nu anser man att "the drugs “stabilize the brain” and normalize biological “function,” making the most inner and essential mental processes of the child “more normal”" istället för som tidigare då drogernas funktion var att bedöva barnet. Drogerna nu kan påverka alla delar hos barnet, till och med dess absolut mest djupsittande funktioner, och locka fram det naturliga och normala barnet. Där här, skriver Comstock, är delvis beroende på att den kognitiva revolutionen har börjat att dra igång och gör avtryck i utvecklingspsykologin och gör att man börjar lämna en behavioristisk syn för en mer kognitiv sådan, men också på

"the emergence of a new body—a new human nature made intelligible in part by positing a universal functioning of the individual as naturally self-interested and entrepreneurial.".

Denna nya sorts bild av människan börjar formas under 1950-talet och förändrar hur relationerna mellan läkare, patient, kunskap och kroppen ser ut. Plötsligt börjar individer och familjer att själva försöka få hjälp av psykiater för att kunna få ta del av de möjligheter som dessa nya droger erbjuder, vilket bland annat är kunna omforma sitt själv.

ADHD becomes not so much a label as an identity that allows the subject to imagine and construct the self in new ways and in conformity with “official” knowledge ... many of these individuals begin to “see themselves” in the disorder ... for both adults and children it is pre- cisely the inability to meaningfully integrate behaviors in relation to a volitional self that defines the individual as ADHD in the first place, and by the same token, the ADHD identity allows these individuals to make meaning of their behaviors and lives by linking to knowledge. 

Så under 1970-talet kopplas ADHD och personens själv samman på ett sätt som inte skådats tidigare, och själva grunden för vår förståelse av vad drogerna - numera heltäckande och djupgående - gör förändras, men frågan finns: hur kommer detta sig fastän ingen anatomisk eller neurologisk orsak har avtäckts?

Comstock menar att detta blev möjligt genom att man har infört diagnostik via nya teknologier; bedömningen av problematiska beteenden kan nu säga sig referera till en biologisk och naturlig del av vår existens, hjärnan:

These new techniques would ultimately provide the medical warrant for the differential diagnosis of this behavioral disorder ... without reference to deviancy or morality by making behaviors a “function” of a transcendental human truth written into the neurological substrate. These new techniques helped establish the brain as the ultimate material cause of behavior, and moreover, its “functioning” the background against which behavior could be ordered and evaluated within a kind of differential diagnosis.

Införandet av problematiken i en diskurs centrerad på att göra en jämförelse mot en antagen norm för individens (i.e., hjärnans) normalfunktion, istället för moraliska och sociala normer, gjorde att den vetenskapliga kunskapen kring människans sanna natur kunde få en annan sorts legitimitet. Då man inte längre kunde sätta individens beteende i kontrast mot samhällsnormer blev vetenskapens utsagor om hjärnan den enda auktoriteten gällande hur vi skall fungera:

The point here is ... that these technologies helped to create the conditions of possibility that would bring vague suppositions and assertions about the ADHD-type into a knowledge discourse, allowing for the underwriting of “true” identities and ethical practices of self formation within knowledge.

För att påminna, så var det kring 1900-talets början först när barnet upprepade gånger bröt mot sociala normer och lagar som den medicinska makten kunde börja ingripa; den var beroende på den juridiska apparaten. För att undslippa detta började man göra en analogi mellan moraliska defekter och fysiska defekter: om man var omoralisk så måste man ha en fysisk skada någonstans, till exempel i hjärnan, fastän det inte alltid syntes. Så om man misskötte sig i skolan så var det i sig en indikation på att man hade ett medicinskt problem, vilket gav medicinen möjlighet att ingripa. Men det krävs fortfarande en juridisk bedömning innan medicinen kan träda in.

Men den efterföljande omformuleringen av vilken norm som psykiatrin ska följa gjorde att man undslapp den juridiska och moraliska makten. Numera bedöms personen mot "the “functionality” of the individual him/herself in accordance with concepts of self-interest", en effekt av att vi börjar få en ny bild av människan som en självintresserad och företagsam organism - allt paketerat i den normalfungerande hjärnan. Och drogerna får här ytterligare en funktion, de blir en av de redskap som kan användas som bevis:

many clinical researchers began to claim (roughly) that if the subject has an abnormal reaction to the medication—if the stimulants tend to sedate— then this becomes proof of an analogical physiological pathology

Äntligen har medicinen ryckt sig lös från andra störande maktelement och kan få vara ensam i att göra sin bedömning:

Instead of immoral behavior in school and external rules and norms serving as the test for a corresponding analogical physical abnormality, medicine finds its own test. It is one that ostensibly offers an external objective standard that could replace the external moral and juridical norms, the supposed persistent violation of which, in behavior disorders, always involves a certain amount of subjective evaluation. In other words, if the drugs improve the behavior of the individual, then it can be confirmed that there is a biological disorder .

Här ser vi att det skapas en ny länk mellan beteende och hjärnan. Innan arbetade vi med en analogi mellan de två - om man hade problem i skolan var slutsatsen att det måste föreligga problem gällande fysiologin och anatomin med, även fast man inte hittade några skador - men nu är det tal om en kausal länk där hjärnan är har en direkt påverkan på beteenden eftersom drogerna förändrar hjärnan och i sin tur hur personen beter sig. I förlängningen formas också en annan syn på drogerna och hur de verkar:

For the first time we can see in this experimental discourse that drugs are no longer understood to capture the body only at the level of its emotions and “lower-order” cognitive functioning, but also at the physical level of muscles and nerves, at the level of functions, and, finally, at the level of identity and self-representation (i.e., higher-order functions). Stimulants are viewed as altering the very ground where behaviors originate, rather than the behaviors themselves.

Nu är det inte bara kroppen i dess mest basala uppenbarelse som kan påverkas av drogerna utan hela individens existens kan äntligen bli målet för interventionen, tack vare att hjärnan positioneras som utgångspunkten för hela organismens sätt att leva:

Ritalin and other medications, it was hoped, would not only alter behaviors and temporarily remove bad feelings, but actually “prepare” the grounds on which behavior itself is produced.

ADHD blir en felaktigt fungerande hjärna som kan rättas till med hjälp av droger. Vinsterna är många, bland annat att man inte längre behöver leta efter faktiska anatomiska avvikelser eller vänta på att personen skall bryta mot lagen. Och genom att införa en naturlig norm som underlag för sin bedömning finns det även möjlighet att göra i princip allt till en störning, om det sker på fel sätt i fel sammanhang. Som exempel så kan vi se att en ADHD-forskare menade att inlärning är en central evolutionär strategi, något som alla barn måste klara. Därför blir slutsatsen att:

Any behavior that runs against this function is suspect, such that simply not doing well in school—which is not to say being antisocial or deviant—begins to signify a problem. Because it was shown that drugs could, potentially at least, allow for increased school performance, it became clear in turn that drugs could work as a supplement to somehow induce the natural functioning of the body and the “true” articulation of identity.

Här kan vi se det som jag tjatat om så mycket i flera inlägg: den produktiva biten av makt och kunskap; hur den syftar till att skapa och producera individer, omforma och öppna upp nya områden i våra liv. Vi har kommit en lång väg från hur man konceptualiserade den problematiska individen på början på 1900-talet. Inte längre är det tal om att döva problembeteenden och vilja att de når upp till en transcendent moralisk lag som samhället ska lyda under. Numera lyder vi endast naturens - och funktionens - lagar.
Och det som vi möjliggör med vår nya norm - baserad på organismens funktionalitet istället för moral - är att:

The individual him/herself replaces a universal social reality as the principle of a knowledge of behaviors. Each behavior is given its value no longer in relation to moral systems but relative to an economy of self in which each behavior functions. In other words, it is only in relation to the self that a behavior can be valued; precisely, behaviors are valued to the extent that they are efficacious in the various “markets” the individual is invested in.

 Vi vill få tillbaka så mycket som möjligt i våra beteendemässiga investeringar; det blir en fråga om vinst eller förlust för oss och den som inte agerar på detta sätt är den som måste anses som abnorm. Men för att avgöra detta krävs det att vi även förstår det sammanhang beteendet sker inom. Bakgrunden blir personens själva levnadsbana:

Behaviors cannot be valued except in reference to a kind of biography of the subject. Diagnosis must now “account for . . . the fluctuation of symptoms across settings and the variability of behavior over time” ..., and is only “official” to the extent that it can make intelligible behaviors in reference to a “deeper” lack of self-management that serves as the principle of their (e)valuation

Varje individs "mänskliga natur" kan nu fylla ut den bakgrund som varje problematiskt beteende sker mot:

Behaviors only have value ... in relation to a kind of biography that captures a deep transcendental truth about the subject; in this process, the norm shifts from behavior itself to a new transcendental human nature

Så ADHDs mening ligger inte längre i  hur väl vi lever upp till en extern moralisk lag eller i våra beteenden isolerade från omgivningen, utan i den mänskliga natur som vi alla bär inom oss:

What is important is determining the effects of medication on the “soul” of the organism. The question becomes not “what specific behaviors are associated with this disorder?” but rather, “has medication made this individual’s behavior more productive by allowing the individual to manage all of his/her behaviors?” If the answer is yes, then medicine can assume that there was a pathology of brain function all along; it is the fundamental norm of a universal human nature to be a self-managing and enterprising individual.

Slutsatsen som Comstock ger är att störningen inte längre primärt handlar om hyperaktivitet eller uppmärksamhet - då det är allmänt vedertaget att människor med ADHD kan vara helt koncentrerade på vissa saker men inte andra - utan om något "djupare", någonting som berättar för oss om personens hela existens:

A new organizing principle, based no longer on moral/juridical rules but on the individual subject, emerges that will make behaviors intelligible. By problemitizing behavior in new ways nonreciprocal with Still’s discourse on “moral idiocy,” ADHD is no longer construed through the ability to represent a universal moral truth, but rather through an ability to create and regulate one’s self as a self-interested individual. 

... 

The goal is no longer to identify deviant individuals or to control deviant behaviors—both of which extend from an intelligibility that ascribes absolute (moral) value to behaviors—but to produce new possibilities of behavior and identity by changing the ethical relationship Man has with him/herself. It is in the terms of these processes of subjectification that I believe “drugging” must be viewed in order to understand how these practices are widely accepted (and desired) by individuals. 

 Och då har vi kommit fram till vår samtid (phew). En lång och många gånger komplicerade berättelse, men dock väldigt viktig för den visar på hur felaktig framställningar som Shachars är. Det går inte att på ett bra sätt förstå och kritisera ADHD-diagnosen om man inte samtidigt förstår dess plats i den samhälleliga cirkulationen som uppstår mellan kunskap och makt, med vilket jag menar att det värde och den påverkan som ADHD har i vårt samhälle inte kan endast reduceras till att det gör det enklare för en dominerande grupp att styra över oss. Det Comstock visar på väl är att ADHD inte kunnat uppstått utan en mängd förskjutningar och transformationer i de sätt som vi närmar oss vår relation till oss själva och vad vi anser att vi är och skall vara. Den moraliska normen har gett vika för en funktionell dito med anspråk på att formulera en djupt liggande sanning om oss som mänskliga varelser. Och om vi nu vill förändra ADHD-diagnosen, vilket jag antar att Shachar vill, så måste vi ha med detta i vår beräkning. Filosofen Arnold Davidson har ett uttryck som jag gillar: "conceptual space". Enkelt uttryck innebär det den begreppsram som vi kan tänka och leva inom - den innehåller vilka regler som styr vilka uttalanden vi kan göra och hur vi kan bedöma om de är sanna eller inte; med andra ord den onämnda logik som ligger till grund för oss att säga sanningen om världen - och som vi inte kan skaka av oss hur som helst. Jag tror att för att förändra ADHD måste man även förstå i vilken konceptuell rymd som begreppet har uppstått i och hur vi anser att det faktiskt kan artikulera en sanning om oss på en nivå. Jag hoppas och tror att Comstock har tagit ett steg på den vägen.

Artikeln heter:  Comstock, E. J. (2011). The end of drugging children: Toward the genealogy of the ADHD subject. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 47(1), 44-69.